様式第２号（第７条関係）　　　　　　　（表　面）
難聴児補聴器購入費助成金交付意見書	
氏　　名		男 ・ 女	年　　　月　　　日生
（　　　歳）	
住　　所		電　　話		
疾 病 名		疾病発生
年月日	年　　　月　　　日	
経過及び
現症		
新生児聴覚
検査の結果	実施 ・ 未実施 ・ 不明	ＡＢＲ ・ ＯＡＥ	□両Pass （反応あり）
□両refer（要再検査）
□片（ 右 ・ 左 ）refer	
現在までの補聴器
装用の有無	右 （ 有 ・ 無 ）　　　　左 （ 有 ・ 無 ）	
種類
・
型
・
装用耳	型	右
耳	□軽度･中等度難聴用ポケット型
□軽度･中等度難聴用耳かけ型

	□高度難聴用ポケット型
□高度難聴用耳かけ型
□重度難聴用ポケット型
□重度難聴用耳かけ型	□耳あな型（レディメイド）
□耳あな型（オーダーメイド）
□骨導式ポケット型
□骨導式眼鏡型	
		左
耳	□軽度･中等度難聴用ポケット型
□軽度･中等度難聴用耳かけ型

	□高度難聴用ポケット型
□高度難聴用耳かけ型
□重度難聴用ポケット型
□重度難聴用耳かけ型	□耳あな型（レディメイド）
□耳あな型（オーダーメイド）
□骨導式ポケット型
□骨導式眼鏡型	
	イヤー
モールド	要 （ 片 ・ 両 ）　・　不要	
	【両耳装用、耳あな型、骨導補聴器を必要とする理由など】	
補聴器の必要性		
使用効果見込等
評価所見	補聴器の装用効果　　右 （ 有 ・ 無 ）　　左 （ 有 ・ 無 ）	
１　意見書の記載は、身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１５条第１項に規定する都道府県知事等の定める医師に限る。
２　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）に基づく支給等を優先して受けるよう取り扱うこととする。	
上記のとおり意見する。
年　　　月　　　日

	
医療機関名
所在地
診療科名
医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

（裏　面）

１．聴力（会話音域の平均聴力レベル）　　　　　　２．障害の種類（該当種類に○）

右	
ｄB	

伝音性難聴	

左	
ｄB	

感音性難聴	

【助成条件】両耳の聴力レベルがそれぞれ
３０ｄB以上であること。	
	
混合性難聴	

	

３．鼓膜の状態

４．聴力検査の結果

ア　純音･震音による検査　　　　　　　　　　　　イ　他覚的検査（参考）
●検査方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＡＢＲ･ＤＰＯＡＥ等の検査結果を
□ＢＯＡ（聴性行動反応聴力検査）　　　　　　　記入してください。
□ＣＯＲ（条件詮索反応聴力検査）　　　　　　　　
□Ｐlay－audio（遊戯聴力検査）
□ＰＴＡ（標準純音聴力検査）

　●オージオメーターの型式
（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

聴
力
レ
ベ
ル	
0	

	

	

	

	
10	

	

	

	

	

	

20	

	

	

	

	

	

30	

	

	

	

	

	

40	

	

	

	

	

	

50	

	

	

	

	

	

60	

	

	

	

	

	

70	

	

	

	

	

	

(ｄB)	
80	

	

	

	

	

	

90	

	

	

	

	

	

100	

	

	

	

	

	

110

	

	

	

250	
500	
1000	
2000	
4000	

	

	

	

	
周波数（Hｚ）	

※可能な場合、骨導閾値も記入してください。
ｄB（　　　　　　　　　）